【生物学的要因】活動領域について、シナプスなど

うつ病の発病における生物学的原因として、まず脳内の「セロトニン」、「ノルアドレナリン」など、神経細胞の情報を伝える伝達物質の不足が考えられています。

セロトニンおよびノルアドレナリンは、一旦は神経細胞の末端から放出されて、再び元の神経細胞に取り込まれます。この取り込みの働きを担っているのが、二つの神経細胞の間の隙間『シナプス』前にある、『トランスポーター』です。このトランスポーターは、いわばポンプのように働いており、セロトニンやアドレナリンを吸い取り、神経細胞の受容体と結びつきにくくし、それらの伝達物質が不足させます。

セロトニンは「不安」、ノルアドレナリンは「意欲」に関わる物質と考えられており、これらが不足することで、考え方が「悲観的」になったり、気力が低下します。

【診断基準】

米国精神医学会(APA)から出版されている『精神疾患の診断・統計マニュアル：DSM-Ⅳ-TR』では、大うつ病エピソードの診断基準に関しては、表１のようになっています。表1の基準を満たした上で、その症状で、社会的、職業的障害をきたしていること、身体疾患や薬物によるうつではないことが確認されると、大うつ病と診断されることとなります。

またWHO(世界保健機関)による、ICD-10『精神および行動の障害』では、うつ病エピソードは、表2のような診断基準となっています。

【治療方針およびかかわり方】

―専門家による治療―

　治療の中心は、薬物療法と精神療法になります。しばしばうつ病の方は悲観的な考えに陥りがちで、自分の状態が治らないものだと感じていることが多いので、適切な治療によって回復する可能性を専門家らが確信をもって説明していくことが治療の第一歩となります。

　薬物治療は、主に抗うつ剤や、副作用の少ないSSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)などが主に使用され、症状を軽くします。また薬物療法と並行して精神療法も行うことでより治療が効果的になります。精神療法は具体的に「認知療法」「認知行動療法」「対人関係療法」などが行われています。

―周囲のサポート―

　専門家の治療ももちろんですが、適切な薬物療法、精神療法を行ったうえで、本人の家族や職場の人々など周囲のサポートも非常に重要になってきます。うつ病は「心の風邪」と言われるくらい、一般的によく知られているにも関わらず、以外に周囲の人から理解されていないという側面もあります。そこから、「怠けている」「だらだらしている」「精神的に弱いから」などと思われ、患者本人が苦しむこともあります。

しかし、うつ病になる人には、几帳面で真面目な人が多く、「だらだらしている」「怠けている」と他人から指摘される前に、「自分は怠けて、だらだらしているんじゃないか」と自分自身を責めていることがあります。周囲の人が、そういったパーソナリティーを良く理解、共感しつつ、支持的に接していくことが必要となるでしょう。

―治療に潜む危険―

　うつ病の治療においては、患者の命に関わる危険な要素がいくつかあります。まずは「自殺念慮」が挙げられるでしょう。このとき「死にたくなるほど」つらい気持ちに共感することと同時に、自殺しないことを【約束】してもらうことも重要となります。そして、もう一つの危険要素は症状の「回復期」に表れてきます。回復期には「意欲」が出てくるために「自殺念慮」を実行に移してしまうことがあり、これは細心の注意が必要です。病状には波があり、浮き沈みを繰り返して、徐々に回復に向かうことを伝えることも必要となります。

先日来談したMさん（男性47歳）も、うつ病になったがそれで良かったと言う。しかし、そう思えるには、それなりの「ドラマ」（物語）を作れる必要がある。

　サラリーマンのMさんは、グチ一つこぼさない頑張り屋だった。自分は秀でるものがないので、とにかく努力するしかなかったという。成果が出なくても「自分のせい」と思い、一切周りに責任転嫁しない。それがMさんの志と信念であり、そうすることで自分を認め、支えてきた。しかし、ある出来事で、それが見事に崩れさった。

　「お前取り返しのつかないことをしてくれたな」と顧客に冷ややかに言われた。コンピュータートラブルのミスがあり、みんなで築き上げてきたものが無になった。それ以来Mさんは、その言葉を思い返すたびに「今までの努力はなんだったのか」と悲観し、虚しさの世界に陶酔するようになる。

　うつ病で入院したとき、家族は「あなたはよく頑張ったから疲れたのよ」「オレたちのことは心配しなくていいから」と慰めてくれた。上司も、「ゆっくり治療すればいい。必ず待ってるから」と、暖かい眼差しを向けてくれたという。家族や上司に励まされながら、Mさんはうつ病を噛みしめ、考えるようになった。真面目に取り組みすぎたのか？いや、みんなもそれなりにやっていた。自分は弱すぎたのではないか…そうじゃない。「自分さえ我慢すれば」と耐えてきた。とにかく、周囲に迷惑や心配をかけたくなかった。それに自分の沽券にかかわることだった。だから、誰にも本音は見せなかった。でも、少しは生き方を変えてもいいのか？家族や上司の言葉を追想し、涙が止まらなくなった。毎日毛布を被って泣いた。こんなことは人生で初めてのことだ。今思うと、そんな自分も無性に可愛い。「お父さん、最近少し変わったね」と家族が言う。その言葉がなぜか嬉しくて、私の人生は満更でもないと思えた。

うつ病とは

うつ病とは「情動の障害」であり、基本的特徴は広範な気分の落ち込みが挙げられます。その生涯有病率は10％にのぼり、精神疾患の中でも高い罹患率であるとして知られています。日本では40～60歳代の中高年に多く、患者数は数百万にのぼると見られています。

その主な症状として、まず「体に表れるもの」としては、①不眠、②食欲の低下、③性欲の低下、また「心の状態や行動に表れるもの」としては、①抑うつ気分、②興味や喜びの喪失、③意欲、気力、自信の低下、④悲観的な思考、⑤思考力、決断力の低下などが挙げられます。

これらの症状が長く続くと次第に絶望感が強まり、「死」について繰り返し考えたり、自殺念慮、自殺企図が表れ、最悪の場合は自殺に至ることも考えられます。

うつ病の原因

　うつ病の発症には、心理学的要因、社会学的要因、生物学的要因の3要素が絡み合っているといわれています。その人の性格(心理学的要因)や職場や家庭環境、経済的状況(社会的要因)、また最近では生化学、脳科学の進歩から、脳内物質がその発症の原因となっていること(生物学的要因)も研究されてきています。

【心理学的要因】

うつ病患者には、多く見られる特有の性格特性が存在します。ここでは言及されることの多い３つの性格分類に関して説明します。

まず一つに、ドイツの精神医学者であるクレッチマーの挙げた『循環気質』が挙げられます。彼は性格を大きく３つのタイプに分けていますが、その中でも、循環気質は①社会的、②善良、③親切、④同調性という特徴をもっていて、ここから「陽気で活発、行動的」という方向に向かっていくタイプと「物静かで柔和、無口」という方向に向かっていくタイプの両極を考えています。

二つ目は、日本の下田光造が提唱し、山下格によって整理された『執着気質』があります。これは①固執、熱心、徹底性、②義務感が強く、良心的でまじめ、③几帳面で完全主義という３つの性格傾向によって構成されています。このような性格から、過労を強いられる状況でも、休養をとることができずに無理な活動を続けるため、うつ病発症の原因となることが考えられています。

三つ目には、ドイツのテレンバッハの主張した『メランコリー親和型』というタイプの性格が挙げられます。このタイプの人は①実直、②几帳面、③高い要求水準のため、思っていたよりわずかに仕事ができなかった場合に、過度に自分を責め、些細な失敗にも強い罪悪感を抱いてしまいます。また対人関係でも、他者へ「配慮する」、「尽くす」ことが重視されて、他者と過度に一体化して生きようとします。これは逆に言えば、他者の存在や、他者の評価がその人にとって非常に大きなウェイトを占め、それが失われてしまった場合には、その脆さが浮き彫りになって、一気に崩れてしまうとも言えます。

【社会的要因】

うつ病発症においては、その患者を取り巻く環境、またその環境の変化も重要な要因として考えられています。具体的には、都市生活でのストレスフルな生活、配偶者との死別、離婚、別居、失業や信頼できる人間関係のないことなどが挙げられます。

うつ病の方への対応

• 安易な励ましはしない

　うつ病になってしまうと、極端に自己評価が下がってしまいます。ですから、健康な人にとってごく当たり前に思えるような励ましの言葉も、うつ病の方にはとても自分には実現できないことのように響くことが少なくありません。決して安易な励ましをしないで、ゆっくりと休養や治療に専念できるようにしてあげることが大切です。また、「元気がないから、飲みに行こう」「気分転換のために温泉に行こう」といった具合に、気晴らしに誘うのも本人が苦痛に感じることがあります。皆が自分のことを思ってくれて、宴会を設定してくれたのに、盛り上がっている周囲の人々に比べて、自分の惨めな気分が際立ってしまって、さらに抑うつ感が強くなることがあります。

• 心の支えになる、非難しない

　うつ病の方は自責感から自分を貶めるような言葉をしばしば口にします。それを毎日のように聞かされていると、周囲のほうがとても耐えられなくなることがあります。そんな時にも、相手の苦しい上体を思いやって、心の支えになってあげることが大切です。たとえ事実であったとしても、うつ病の方に向かって非難するようなことは避けましょう。相手は今、怠けているのでもなく、明らかに病気の状態にあります。徹底的に聞き役に回りましょう。

• 必ず治るので、焦らない

　なかなか直らない、あるいは、病状に一進一退があると、周囲のほうが参ってしまうことがあります。そして、わらをもすがるような思いで、テレビなどによく出演しているいわゆる「名医」のもとに連れて行こうとなどと思ったりするものです。そういった周囲の人々の態度に敏感に反応して、本人の不安感が強まってしまうことも良くあります。周囲以上に本人が不安であることをよく理解して、周囲の皆さんはどっしりと構えていましょう。

• 自殺をほのめかしたら、それを決して軽視しない

　自殺をほのめかすということは、信号が黄色から赤に変わったというサインと考えましょう。「家族のことも考えずに馬鹿なことをするはずがない」「ただ皆を脅かそうとしているだけだ」などと考えたりしないで、真剣に訴えを聞きましょう。そして、すぐに担当医に連絡して、どのように対応したらよいか相談しましょう。

◆       薬物療法

うつ病に対しては、抗うつ薬の有効性が臨床的に科学的に実証されており、薬物療法が治療の主軸となります。およそ7割の方に薬が効くといわれています。うつ病では、セロトニンやノルアドレナリンといった脳内の神経伝達物質が減少していることがわかっており、抗うつ薬では、神経終末のセロトニンやノルアドレナリンの再取り込みをブロックし、それらの量を正常に近い状態に戻すことにより、抑うつ状態を改善します。抗うつ薬には、三環系、四環系、SSRI、SNRIなどいくつかの種類があります。従来より用いられてきた三環系あるいは四環系抗うつ薬は、セロトニンやノルアドレナリン以外にも作用するため、口渇・便秘・眠気などの副作用が比較的多くみられました。それに対し、近年開発された、SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）やSNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）はセロトニンまたはセロトニンとノルアドレナリンのみに作用するため、副作用が少ないとされています。

また、抗うつ薬の効果は必ずしも即効的ではなく、効果が明確に現れるには1ないし3週間の継続的服用が必要です。このことをしっかりと理解して服薬する必要があります。

◆      心理（精神）療法

　心理（精神）療法とは一般にカウンセリングと呼ばれているものです。うつ病にはストレスが関連していることも多くあるため、心理療法ではまず自分の不満や問題を吐き出し、心を楽にしていきます。また、じっくりと話をすることで、無理な生活習慣やものの考え方のクセなど、うつ病になってしまった背景を探っていくことができます。長年かけて形成された思考パターンは、そう簡単に変わるものではありませんが、時間をかけて自分の心の内面をみつめることで、今まで気づかなかった悪い部分に自分から気づくことも多くあります。また、その中で、自分にあったストレス対処法を習得し、最終的には将来同じような問題が生じた際にも自分で対応できる力を身につけることを目標として行います。

◆       認知（行動）療法

認知（行動）療法はベックによってつくられたもので、うつ病に用いられる代表的な心理療法です。比較的軽い方、再発を繰り返す方には有効であるといわれています。

うつ病の基本症状は感情の障害なのですが、「うつ」の結果として、悲観的に考え、意欲や行動にもブレーキがかかります。ベックは状況そのものによるのではなく、それを主観的にどう認知するかが、感情に大きく影響する事実に注目して、主に思考の面、すなわち認知のゆがみに働きかけ、次いで行動の面に働きかけて、悪循環を改善しようとしました。つまり、認知（行動）療法では、抑うつ的な認知のゆがみと、その感情や行動との関係に本人が気づき、検証し、修正することを援助して、症状の改善を図ります。問題を全て解決することを目標とせず、より適応性のある対処の仕方を体得して、問題を処理できるという感覚を増すことを目標として行います。具体的には、まず苦しみや悩みに十分耳を傾けながら、具体的な問題を明確にして、本人が解決策に気づくよう援助するというものです。

◆       電気けいれん療法(ECT)

頭皮の上から電流を通電し、人工的にけいれんを起こす事で治療を行うものです。薬物療法が効かない場合や自殺の危険が切迫している場合などに使われます。即効性があり、約8割の方に効果があることがわかっています。最近は、より安全で苦痛のない「修正型電気けいれん」療法が普及しつつあります。ただし、その効果は長続きせず、放っておくと半年間で5～8割がまた悪化すると報告されています。このため、電気けいれん療法実施後は薬物療法や認知（行動）療法などを続け、再発を防止することが重要です。

◆       光療法

光療法は強い光（太陽光あるいは人工光）を浴びる治療法です。この方法は、過眠や過食が見られる、冬型の季節性うつ病に効果があるといわれています。光療法は、季節性うつ病の方に対し、ちょうど抗うつ薬と同じ作用をし、脳の神経伝達物質のひとつであるセロトニンとドーパミンの生産を増加して、抑うつ状態を改善します。

◆       運動療法

うつ病が慢性化した方等に用いられます。運動療法の作用機序として、①体を動かすことによって心身のリズムが整えられ、活性化が促進される、②「計画的に活動させることで、「あせり」や「やりすぎ」を防止し、行動をコントロールコツが体得できる、③体を動かしても疲れない体験を積み重ねて、不安を取り去り、自信を回復できる、などが考えられます。科学的研究によれば、基本的な運動によって、エンドルフィンというホルモンが多く分泌されて、それが気分を改善したり、うつ状態を改善するということがわかっています。具体的な内容としては、ウォーキング、ジョギング、サイクリングなど、一人でできて、しかも安定した有酸素運動（ゆったりとした持続的な呼吸を伴う運動のこと）が最適であるとされています。また、リズミカルな運動がセロトニン神経を鍛えるため、「丹田呼吸法」がよいともいわれています。

◆       断眠療法

断眠療法は、ドイツのシュルテによって提唱された治療法です。強制的に睡眠を断つことによって、抗うつ効果が出るといわれています。当初は、睡眠をまったく取らせない全断眠が主体でしたが、現在では、夜間後半部の部分断眠療法が最も有効であるとされています。また、睡眠の脳波を記録しながら、選択的にレム睡眠のみを遮断する方法もあります。副作用がほとんどない治療法であるため、妊婦、高齢者など薬物療法が困難な場合、その他の治療法の反応がよくない場合等によいと考えられています。ただ、断眠療法がなぜ有効なのかについてはまだ結論が出ていません。

◆       ハーブ

セントジョーンズワート（西洋オトギリソウ）というハーブが有名です。セントジョーンズワートには、軽度から中等度のうつ病（抑うつ気分、イライラ、不眠、睡眠過剰、疲労感、絶望感など）に、従来の抗うつ薬と同じくらいの効果が見られるといわれています。

※     ただし、抗うつ薬との併用による副作用があるとの報告もあるので、注意が必要です。

◆       アロマ

アロマの種類によってはホルモンのバランスを調整する働きがあります。ローズ、ジャスミン、ローマンカモミール、などは、女性特有の抑うつ気分に効果を発揮するといわれています。

参考文献

AERA　LIFE　職場のうつ―復職のための実践ガイド

うつ　高橋祥友

現代のうつ病―治療の実際と私の「処方箋」　渡辺昌祐